Что такое метастазы в печени фото

Что такое метастазы в печени фото

Вам поставили диагноз: рак печени?

Наверняка Вы задаётесь вопросом: что же теперь делать?

Подобный диагноз всегда делит жизнь на «до» и «после». Все эмоциональные ресурсы пациента и его родных брошены на переживания и страх. Но именно в этот момент необходимо изменить вектор «за что» на вектор «что можно сделать». Очень часто пациенты чувствуют себя безгранично одинокими вначале пути. Но вы должны понимать — вы не одни. Мы поможем вам справиться с болезнью и будем идти с Вами рука об руку через все этапы вашего лечения.
Рак печени можно отнести к злокачественным заболеваниям, входящим в группу, так называемых «прочих» онкозаболеваний. В 2017 году было выявлено 8796 новых случаев данного заболеваний у мужчин и у женщин в Российской Федерации. Однако смертность от этого заболевания остаётся достаточно высокой. В 2017 году от этой локализации умерло 4241 женщин, 5618 мужчин. В абсолютных цифрах смертность превышает выявляемость данной локализации.

Предлагаем Вашему вниманию краткий, но очень подробный обзор рака печени. Его подготовили высоко квалифицированные специалисты Абдоминального отделения МНИОИ имени П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Филиалы и отделения где лечат рак печени

МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Абдоминальное отделение
Заведующий отделением – д.м.н. Дмитрий Владимирович Сидоров.

Центр HIFU — терапии

Отделение интервенционной онкологии и эндоваскулярной хирургии
Заведующий отделением к.м.н. Андрей Георгиевич Рерберг

Контакты: (495) 150 11 22

МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Отделение лучевого и хирургического лечения заболеваний абдоминальной области
Заведующий отделением — к.м.н. Леонид Олегович Петров

Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения
Заведующий отделением, заслуженный врач Росссийкой Федерации , к.м.н. Валерий Владимирович Кучеров

Контакты: (484) 399-30-08

Что такое рак печени?

Злокачественные новообразования печени в зависимости от этиологии развития подразделяются на первичные и метастатические.
Наиболее распространенная первичная злокачественная опухоль печени – это печеночноклеточный рак: гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) или гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) – опухоль, исходящая из гепатоцита. Реже встречаются холангиокарциномы (ХК) или холангиоцеллюлярный рак (ХЦР) – опухоли из эпителия внутрипеченочных желчных протоков, смешанные гепатохолангиокарцомы, а также фиброламеллярная карцинома (ФЛК).
Метастазы в печень из первичных опухолей различной локализации встречают значительно чаще, чем первичные опухоли печени. Распространение метастазов объясняют интенсивностью васкуляризации печени. Метастазируют в печень практически все опухоли, чаще других колоректальный рак.

Метастатический рак печени

Метастатический рак печени — самое распространенное метастатическое поражение при онкологических заболеваниях. Наблюдается примерно у 1/3 больных злокачественными опухолями различной локализации. Выявляется у каждого второго пациента, страдающего раком желудка, раком толстого кишечника, раком легких и раком молочной железы. В России ежегодно выявляют около 450 тысяч новых больных, поражённых метастатическим раком печени. У значительной части из них уже имеются метастазы в печени, у других пациентов метастазы в печень могут быть выявлены в разные сроки после установления диагноза рака. Количество всех больных с метастазами в печени в России составляет более 100 тысяч.

Метастатический рак печени особенно часто возникает при висцеральных новообразованиях, поскольку кровь от органов брюшной полости поступает в печень через систему воротной вены.

Для метастатических поражений печени характерны множественные опухолевые узлы и, как следствие, вовлечение в опухолевый процесс значительного объема печеночной паренхимы. Тотальное поражение печени регистрируется в 75 % наблюдений, единичные метастазы — в 16 %, а солитарные — всего у 9 % больных. Установлено, что при метастазах в печень рака толстой кишки продолжительность жизни больных несколько больше, чем при метастазах рака желудка и в случаях низкодифференцированных новообразований. Отмечено также, что при множественном поражении печени средняя продолжительность жизни больных уменьшается в 1,4 раза. Прогноз резко ухудшается при явлениях асцита.

В начальных стадиях развития метастазы в печень протекают практически бессимптомно, что значительно затрудняет раннюю диагностику. И лишь по мере их роста, растягивания капсулы печени, сдавливания внутрипеченочных желчных путей клиническая картина становится все более выраженной. Тягостные симптомы поражения печени — боли и чувство распирания в животе, интоксикация и анорексия, желтуха и связанные с нею осложнения, фебрильная температура — с трудом поддаются классической, симптоматической коррекции.

Наиболее эффективным методом лечения является хирургическое лечение. Однако, несмотря на обнадеживающие результаты, следует признать, что оперативное вмешательство до сих пор применяется лишь у небольшого числа больных. Самым распространенным методом лечения метастазов в печень является химиотерапия (паллиативный метод). При метастазах в печень применяют также локальные методы лечения, такие как химиоэмболизация/радиоэмболизация печени, радиочастотная абляция, лучевая терапия и т.д.

Каковы симптомы рака печени?

Как правило, рак печени развивается бессимптомно, и выявляется при плановом диспансерном наблюдении. У некоторых пациентов возникает болевой синдром в правом подреберье, потеря аппетита, потеря веса.
При развитии заболевания возможно появление желтушности кожных покровов, иктеричности склер.

Метод радиоэмболизации в лечении метастатического рака печени

Радиоэмболизация — это эффективный и прорывной метод лечения злокачественных новообразований, основанный на уничтожении раковых клеток с помощью радиоактивных микросфер, доставленных к опухоли по артериальным сосудам. Они блокируют приток крови к тканям опухоли, лишая её кислорода и питания, что приводит к разрушению злокачественных клеток. Чаще всего радиоэмболизация используется в лечении рака печени и метастазов в печени, так как именно артериальная кровь питает раковые клетки этой локализации. Ионизирующее излучение сохраняется на протяжении месяца после проведения процедуры, а затем полностью исчезает, микросферы при этом остаются в печени и никак не влияют на ее работу. Воздействие радиоактивного излучения на организм человека при проведении радиоэмболизации существенно ниже, чем во время сеансов лучевой терапии. Применяется при лечении первичных опухолей печени, метастазов, например, рака молочной железы, колоректального рака, нейроэндокринных опухолей, распространившихся в печень. Также радиоэмболизация применяется в качестве паллиативной помощи, когда невозможно полностью вылечить рак, но метод способствует замедлению роста опухоли, а также позволяет облегчить симптоматику заболевания тем самым улучшая качество жизни пациента. Кроме того, радиоэмболизация подходит тем пациентам, которые не могут перенести хирургические вмешательства или трансплантацию печени. Радиоэмболизация часто используется в комбинации в другими методами лечения, например, с химиотерапией для максимально возможного уничтожения раковых клеток.

Читайте также:  Какое средство для очищения кишечника

Каковы современные методы лечения рака печени и метастазов в печени?

●Хирургический подход – резекции печени на сегодняшний день остается золотым стандартом лечения злокачественных новообразований печени, обеспечивая наилучший прогноз в отношении отдаленной выживаемости.
Резекции печени подразделяют на анатомические и множественные резекции. К возможным объемам анатомических резекций печени относят:
• Гемигепатэктомии (удаление правой или левой доли печени);
• Секторальные резекции печени (удаление двух сегментов печени)
• Сегментарные резекции.
Для достижения возможности безопасного выполнения радикальной резекции печени, в ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава Росси также используются методики двухэтапных резекций печени, (в том числе ALPPS резекции печени) для пациентов, у которых остающийся объемо паренхимы печени является недостаточным либо выявлено снижение функциональных резервов печени. Для принятия окончательного решения о возможности выполнения хирургического лечения конкретному пациенту, проводится комплексное обследование, включающее МСКТ-волюметрию печени, ICG-тест, ОФЭТ-КТ и динамическую сцинтиграфию печени. Обязательна консультация анестезиолога.

● Трансплантации печени – трансплантация печени это вид хирургического лечения при котором пораженная печень заменяется на здоровый донорский трансплантат;

● Малоинвазивные методы локальной деструкции опухоли
Радиочастотная аблация, микроволновая, лазерная, криоаблация и другие методы аблации применяются в случаях невозможности или нецелесообразности выполнения резекции печени, в сочетании с резекцией печени, либо в случаях рецидивов после резекции печени и/или РЧА солитарных при наличии единичных опухолевых узлов до 3 см в диаметре. Стереотаксическая лучевая терапия ГЦР может рассматриваться как вариант аблативных технологий при единичных (не более 3) опухолевых узлах в печени.

● Трансартериальная эмболизация
Метод малоинвазивного лечения, при котором выполняется «блокирование кровеносных сосудов питающих опухоль. Существует несколько разновидностей данной методики: сочетание с химиотерапией – химиоэмболизация, лучевой терапией – радиоэмболизация.

• Полностью неинвазивным методом лечения опухоли печени является HIFU – терапия, которая получила широкое распространение в 27 странах мира и с успехом используется в течение почти 20 лет. Это высокотехнологичный метод абляции опухоли печени. Метод основан на воздействии высокоинтенсивным, фокусированным ультразвуком на клетки опухоли, которые под воздействием термической и механической энергии, создаваемой в точке фокуса свариваются в течение нескольких секунд. Это метод локального воздействия. Метод полностью не инвазивен, не требует разрезов, проколов, не имеет рисков кровотечений, нагноения раны, перфорации полого органа. HIFU – обычно проводится в комбинации с химиотерапией, но может проводится изолированно. Требованием к HIFU –является визуализация опухоли при УЗИ и единичные (не более 3- х -5-ти) очагов в печени.

● Противоопухолевая терапия
Химиотерапия – метод системного лечения подразумевающий прием медицинских препаратов оказывающих воздействие на опухолевые клетки в т.ч. тормозящее их рост;
Иммунотерапия – разновидность медицинских препаратов оказывающих влияние на иммунную систему организма в отношении борьбы с опухолевыми клетками.

Что происходит после лечения?

Все онкологические пациенты находятся под динамическим наблюдением выполняя регулярное обследование, включающее инструментальные и лабораторные методы, согласно рекомендациям курирующего онколога.

Филиалы и отделения Центра, в которых лечат рак печени

ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России обладает всеми необходимыми технологиями лучевого, химиотерапевтического и хирургического лечения, включая расширенные и комбинированные операции. Все это позволяет выполнить необходимые этапы лечения в рамках одного Центра, что исключительно удобно для пациентов. Однако надо помнить, что тактику лечения определяет консилиум врачей.

Рак печени можно лечить:

В Абдоминальном отделении МНИОИ имени П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующий отделения – д.м.н. Дмитрий Владимирович Сидоров.

Контакты: (495) 150 11 22

В Центре HIFU -терапии МНИОИ имени П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

В отделении интервенционной онкологии и эндоваскулярной хирургии МНИОИ имени П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующий отделением к.м.н. Андрей Георгиевич Рерберг

Контакты: (495) 150 11 22

В Отделении лучевого и хирургического лечения заболеваний абдоминальной области МРНЦ имени А.Ф. Цыба — филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующий отделением — к.м.н. Леонид Олегович Петров

Контакты: (484) 399-30-08

В Отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения МРНЦ имени А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

Заведующий отделением, заслуженный врач Росссийкой Федерации , к.м.н. Валерий Владимирович Кучеров

  • Вакансии
  • Нормативные документы
  • Работа с обращением граждан
  • Перечень лекарственных препаратов
  • Контролирующие организации
  • Политика конфиденциальности
  • Виды медицинской помощи
  • Как записаться на прием / обследование
  • Платные услуги
  • Порядок и условия получения медицинской помощи
  • О правилах госпитализации
  • Дневной стационар
  • Психологическая помощь
  • Страховые организации
  • О предоставлении платных медицинских услуг
  • Права пациента

ФГБУ «НМИЦ радиологии»
МНИОИ им. П.А. Герцена

тел.:+7 (495) 150-11-22

НИИ урологии и интервенционной
радиологии им. Н.А. Лопаткина

тел.:+7 (499) 110-40-67

Рассказываем про рак, опухоль в котором растет очень быстро и агрессивно

Как рассказывает хирург, мужчины болеют раком печени почти в два раза чаще, чем женщины, но со временем эта разница становится все меньше

Читайте также:  Боль в тазу справа у мужчин

Рак — очень опасная патология, но некоторые виды рака особенно опасны. К числу таких, например, относится онкология поджелудочной железы, про которую мы рассказывали ранее. Другой орган, опухоль в котором развивается очень агрессивно, — печень. Именно рак печени унес жизнь знаменитого рок-певца Дэвида Боуи два года назад.

Обо всех причинах и опасностях этого заболевания НГС.НОВОСТИ поговорили с хирургом онкоабдоминального отделения Красноярского краевого клинического диспансера Григорием Булыгиным

СЮЖЕТ

Часто ли встречается рак печени и каковы его причины?

В России рак печени встречается примерно у пяти мужчин на 100 тысяч населения и у 3 женщин. К сожалению, смертность почти 100 %, что говорит о том, что это очень агрессивная форма рака.

Из факторов риска на первом месте — гепатит В и С. Начиная с 90-х годов уровень заболеваемости растет из-за расцвета наркомании и заражения гепатитом через различные медицинские и косметические манипуляции. Еще до того, как инфекционисты провели масштабную профилактическую работу, был введен одноразовый инструментарий. Гепатит, как правило, приводит к циррозу печени, а затем следует рак. И если это гепатит В, то до образования опухолей в печени может пройти 10–20 лет, при гепатите С — всего 5–7 лет.

К циррозу печени также приводит чрезмерное употребление алкоголя, лекарств (эта проблема для нашей страны особенно характерна, так как люди любят заниматься самолечением), приём анаболиков у тяжелоатлетов. Последнее особенно опасно: если в организме уже есть наследственный сбой, стероиды могут только провоцировать деление клеток и подталкивать их к злокачественному росту.

Для нашего региона характерно паразитарное заболевание «описторхоз». Описторхи — это так называемые плоские черви, которые живут в желчных протоках и вызывают воспаление. Эти паразиты передаются человеку через сырую или недостаточно приготовленную рыбу.

Накладывают отпечаток на печень и профессии, опасными являются химическая промышленность, нефтехимия, алюминиевое и анилиновое производство. Все токсины, что мы получаем с пищей и водой, в первую очередь фильтруются через печень. Отсюда и риск получить заболевания печени.

Это мы говорим о первичном раке. Есть и вторичный: в этом случае рак других органов, особенно желудочно-кишечного тракта, метастазирует в печень.

Вы говорите о том, что главной причиной является цирроз, к которому приводят различные факторы и болезни. Разве люди с циррозом вообще доживают до рака печени?

Могут и не дожить. Если человек дошел до цирроза, начал лечение и изменил образ жизни, процесс можно годами поддерживать, а если он доводит печень до крайнего состояния, появляется печеночная недостаточность, организм погибает, потому что печени, по сути, нет.

Есть ли у рака печени первичные симптомы?

Симптомы рака печени схожи с симптомами цирроза. Появляются венозные звездочки, растет живот, а человек при этом худеет, кожа приобретает серо-желтушный оттенок, чешется.

В целом на ранних стадиях человека беспокоят только общие симптомы: повышенная утомляемость, плохой сон и аппетит, снижение работоспособности, потеря веса.

Методы лечения при первичном и вторичном раке печени могут отличаться, говорит доктор

На ранних стадиях рак диагностируется только на УЗИ и в основном случайно. Легче всего обнаружить вторичный рак: например, людей с онкозаболеваниями ЖКТ после лечения мы держим на диспансерном наблюдении 5 лет и каждые 3–6 месяцев делаем УЗИ, так как метастазы себя никак не проявляют, а мы должны контролировать процессы в их организме. И так часто находим метастазы в печени на ранних этапах. Недавно оперировали пациентку, которой в 2016 году вылечили рак прямой кишки, а при контрольном осмотре в печени обнаружили множественные метастазы.

Для какого возраста рак печени характерен больше всего?

В основном, конечно, период 50–60 лет, но из-за развития гепатитов сейчас много 30- и 40-летних больных. Есть разновидность онкологии печени, которая и вовсе характерна для детей до 3 лет, — это гепатобластома. Это одна из наиболее распространённых причин смертности детей в этом возрасте.

В других странах рак печени в основном стареет, но не у нас.

Как вы лечите рак печени?

По первичному раку печени принципиален именно оперативный метод лечения. Операции на печени очень травматичные, сопровождаются огромной кровопотерей, высок риск осложнений. Иногда операцию сделать очень трудно, потому что для нормального функционирования человеку нужно минимум 2 сегмента печени, а иногда и этого недостаточно. В этом случае мы используем паллиативное лечение. К тому же рак печени иногда метастазирует в саму печень, что еще сильнее ухудшает положение.

Для вторичного рака мы используем другой метод — эмболизацию и химиоэмболизацию, когда к печеночной артерии подводят специальную капсулу и блокируют кровоток, чтоб он не подходил к опухоли. Еще более эффективно — это ввод препарата точечно в опухоль (термоабляция или алкоголизация опухоли до 5 см). В случае с первичным раком этот же способ может использоваться как паллиативное лечение. При первичном раке системная химиотерапия не приносит значительного эффекта.

В не столь уж отдаленные времена рак печени, опухоль поджелудочной железы считались диагнозами смертельными. Потому операция не назначалась, да и никакого иного лечения фактически не предпринималось. Все ограничивалось снятием болей.

— Дело в том, что печень и поджелудочная железа — органы с очень своеобразной анатомией, — рассказывает один из ведущих хирургов-онкологов-гематологов, доктор медицинских наук, заведующий хирургическим отделением опухолей печени и поджелудочной железы Российского онкологического научного центра им. Блохина РАМН профессор Юрий Патютко. — Печень — это целая лаборатория организма. Все процессы его очистки она берет на себя. Человек может жить с одним легким, с одной почкой, без желчного пузыря, без селезенки, даже без желудка. Но как нельзя жить без сердца, так немыслимо существование без печени.

Читайте также:  Ночные боли в спине в положении лежа

— А без поджелудочной?

— Жить можно, но не лучшим образом — развивается диабет, необходима постоянная заместительная терапия, ибо никакой другой орган не может на себя взять секреторные функции этой железы.

— Операции на этих органах очень сложны. И не так много в стране специалистов, которые их проводят. Вот вчера почти четыре часа вы оперировали 53-летнего пациента, у которого оказался распространенный рак печени, с прорастанием. Все это на фоне цирроза. Прогноз не благоприятный. И это не единственный случай. Почему вы беретесь за такие «не выигрышные» операции?

— Кто-то должен их делать. Тем более что сейчас у нас при первичном раке печени 40 процентов пятилетней выживаемости.

— Нисколько. До пятидесятых годов вовсе не проводились подобные операции.

— Однако раком печени люди страдали.

— Эта локализация не была распространенной в странах Европы. Она в основном была и остается уделом Юго-Восточной Азии и Центральной Африки. А вот теперь не исключено, что из-за появления многих страдающих гепатитами, особенно гепатитами В и С, и в нашей стране начнется рост первичного рака печени. Кстати, больной, которого вчера оперировал, тоже перенес гепатит В, причем без всяких клинических проявлений. Он даже не знал, что стал носителем вируса.

— Если я вас правильно поняла, то рак печени становится все актуальнее для россиян?

— Актуален не только сам первичный рак печени, а метастатический рак этого органа. Беда в том, что почти все злокачественные опухоли дают метастазы именно в печень. Однако даже среди медиков существует мнение, что метастатический рак печени не подлежит хирургическому вмешательству. В лучшем случае назначают химиотерапию. Чаще же всего — лишь симптоматическое лечение. А данные и нашей, и мировой статистики, ведущих клиник свидетельствуют: при единичных метастазах рака толстой кишки в печень пятилетняя выживаемость достигает пятидесяти процентов. Примерно такие же результаты дает хирургическое лечение метастазов рака почки и надпочечника в печень. При других локализациях первичной опухоли результаты хуже. Но и тут в некоторых случаях удается добиться пятилетней выживаемости.

— Что значит пятилетняя выживаемость? Это полноценная жизнь или продление мучительных страданий на пять лет?

— Качество жизни этих больных довольно высокое. Большинство из них работают. У нас просто принято приводить цифры умерших от рака и не принято обнародовать данные о тех, кто живет после нашего лечения. Нормально живет. А ведь это, наверное, главное. Вы же знаете, что до недавнего времени у нас было не принято сообщать пациенту его истинный диагноз.

— А вы, Юрий Иванович, своим пациентам говорите всю правду о характере болезни?

— В последние годы большинству больных диагноз сообщаем. Пациент должен знать, что ему, как правило, предстоит многоэтапное лечение: не только операция, но и курсы химио- и лучевой терапии. Пациент морально, да и материально должен быть к этому готов.

— Большинству. Почему не всем?

— Потому что если пациент пришел к нам с четвертой, последней, стадией опухоли, когда уже ничего сделать невозможно, когда предписывается только симптоматическое лечение, нет смысла «убивать» диагнозом.

— Вы уже 35 лет занимаетесь в Онкоцентре опухолями печени и поджелудочной железы. Ваши выводы и рекомендации?

— Важнейшие причины возникновения первичного рака печени — гепатиты и злоупотребление алкоголем. Совет тут один и совершенно банальный: меньше спиртного, стараться не заразиться и не заболеть вирусным гепатитом. Не уклоняйтесь от прививок против гепатита В. От гепатита С вакцины пока, к сожалению, нет нигде в мире.

— Вот к вам обратился пациент, у которого выявлен рак печени. Что ему предстоит?

— Прежде всего мы уточняем диагноз опухоли и степень ее распространения. Если опухоль операбельна, то начинается подготовка к серьезному оперативному вмешательству. Операция на печени, как правило, предполагает удаление ее половины — правой или левой. Печень «умеет» регенерироваться, и удаленная часть постепенно восстанавливается.

— Известно, что печень состоит из восьми сегментов, и многие хирурги во время операции удаляют один, два. А вы сторонник обширных резекций. Почему?

— Особенности распространения опухоли в печени таковы, что именно подобный объем операции позволяет добиться лучших результатов. Это подтверждено нашим опытом, включающим более пятисот операций при злокачественном поражении печени.

Очень важно, чтобы опухоль была выявлена вовремя. Как и все иные виды злокачественных опухолей, рак печени сперва не подает никаких сигналов. А уже когда сигналы есть, то это, как правило, уже третья стадия, и очень проблематичными становятся усилия специалистов. Хочу тут сказать, что, как правило, сегодня ранняя диагностика не только рака печени, но и всех иных органов не представляет больших трудностей. Единственная сложность: каждый должен осознать, что даже при полном видимом благополучии со здоровьем необходимо проходить обследование. К великому сожалению, диспансеризация, которая была когда-то, теперь не существует. А коммерциализация здравоохранения привела к тому, что порой профилактические исследования просто недоступны. Я не специалист в области организации здравоохранения. Мне сложно оценивать изменения в службе здоровья, которые намечаются в стране. Но знаю точно: профилактика, лечение — даже самые сложные, самые дорогостоящие, должны быть общедоступны. Иначе все бессмысленно. Иначе все достижения современной медицины сходят на нет.

Ссылка на основную публикацию
Что такое аудиометрия и как ее проводят
Оглавление Что представляет собой метод? Разновидности обследования Показания к проведению обследования Как происходит подготовка к процедуре? Порядок проведения речевой аудиометрии...
Что полезно для щитовидной железы у мужчин
Диета необходима при пониженном или повышенном уровне гормонов. Врачи рекомендуют соблюдать правильное меню при восстановлении функций щитовидной железы с целью...
Что полезно при вегето сосудистой дистонии
В чем главная загадка вегетососудистой дистонии и как облегчить течение ВСД, Sobesednik.ru рассказал врач-психотерапевт. Вегетососудистая дистония (ВСД) – один из...
Что такое ачтв в биохимическом анализе крови
АЧТВ – это активированное частичное тромбопластиновое время. Этот показатель всегда измеряют при выполнении коагулограммы крови, так как он дает оценку...
Adblock detector